04 10월 믿고 납입한 CI 보험, 보험금을 받지 못하는 이유를 찾아보니
먼저 상품명에 CI라는 용어가 왜 들어있는지 부터 생각해봐야 합니다.
CI보험의 핵심은 “중대한”이란 조건에 맞았을 때 그 보험료를 지불한다는 것입니다.
약관을 보면
CI보험 약관상 규정하는 중대한 급성심근경색증은
- 의사가 작성한 진료기록부상 전형적인 흉통이 존재하면서
- 해당 질병의 전형적인 심전도 변화가 새롭게 출현하고
- 동시에 CK-MB(심근경색 판단 검사)를 포함한 심근 효소가 발병 당시 새롭게 상승하는 상태
등 3가지 특징을 모두 보이는 경우에만 보장한다. 라고 되어 있기에 위의 조건을 만족해야 합니다.
CI보험 약관상 규정하는 중대한 급성심근경색증은 의사가 작성한 진료기록부상 전형적인 흉통이 존재하면서 해당 질병의 전형적인 심전도 변화가 새롭게 출현하고 동시에 CK-MB(심근경색 판단 검사)를 포함한 심근 효소가 발병 당시 새롭게 상승하는 상태 등 3가지 특징을 모두 보이는 경우에만 보장한다. 약관에서 중대한 이라고 하는 말은 크리티컬(Critical), 심각한 이라는 겁니다. 이것이 CI보험으로 치명적인 상태가 아니면 지급하지 않겠다는 것이 보험사의 방침인 것입니다.
“중대한 암”이란 진행성이며, 성장이 조절되지 않고, 정상조직과 주변조직으로 전이, 침윤되어 정상조직과 주변조직을 파괴하는 특징을 가진 악성신생물(암)을 의미합니다.
일반적인 암진단 특약이 의사의 진단만으로 보험금이 지급되지만 CI보험은 별도의 설명이 더 있습니다.
이 이외에도 몇 가지 제외되는 암이 열거되어 있는데(아래 ‘지급기준 전체 보기’참조) 제외되는 암은 HIV(에이즈 바이러스)와 관련된 암을 제외하면 생명에 지장을 주지 않는 초기 암들입니다.
위 중대한 암의 정의에 대해 의사선생님들은 암의 일반적인 설명일 뿐이라고 말씀하십니다만 보험분쟁을 다루는 손해사정인은 1, 2기 암은 보험금을 받기 어렵다고 합니다.(‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식’이냐 아니냐가 주로 논란이 된다고 합니다)
초기 암은 중대한 암에 해당되지 않을 수 있다는 것을 알고 계약해야 합니다.
① “중대한 암”이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의
침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는
보장에서 제외합니다.
1. 다음의 가. ~ 바.에 해당하는 악성종양
가. 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은 (Breslow 분류법상 그 깊이가
1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우
나. 초기전립샘암(“초기 전립샘암”이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하 또는
1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다)
다. 갑상샘의 악성신생물(C73)
라. 인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성종양(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상
또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염과 관련된 악성종양은 해당 진료기록을 통해 객관적
으로 확인되는 경우는 제외)
마. 악성흑색종(melanoma) 이외의 모든 피부암(C44)
바. 「중대한 질병 및 수술 보장개시일」 전일 이전에 발생한 암이 「중대한 질병 및
수술 보장개시일」이후에 재발되거나 전이된 경우
2. 병리학적으로 전암병소(premalignant condition or condition with malignant
potential), 상피내암(carcinoma in-situ), 경계성종양 등 “중대한 암”에 해당하지 않는 질병
3. 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우
② 암의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여
내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle
aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
③ 상기의 진단이 가능하지 않을 때에만 보험대상자(피보험자)가 암으로 진단 또는 치료를
받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
https://www.goodchobo.com/magazine/MZTY/433